Протамин 1% 50мг/5мл фл. №1

Протамин — лекарство для быстрого «выключения» действия гепарина (обычного/нефракционированного) и частичного нейтрализования низкомолекулярных гепаринов. Применяют в условиях стационара, чаще всего после операций на сердце и сосудах, при гемодиализе или при передозировке гепарина, когда есть риск кровотечения.

Состав и форма выпуска

Действующий элемент: гидрохлорид протамина.

Дополнительно в составе значатся: хлорид натрия, соляная кислота 25% (для коррекции pH), гидроксид натрия 27% (для коррекции pH), вода для инъекций.

Фармацевтическая форма: прозрачный бесцветный или слегка желтоватый стерильный раствор во флаконе для внутривенного введения.

Фармакологические свойства

Протамин — это щелочной белок (полипептид), который образует прочные ионные комплексы с кислым полисахаридом гепарином. В результате связь гепарина с антитромбином III блокируется, антикоагулянтный эффект исчезает.
Особенности:

• нейтрализует нефракционированный гепарин практически полностью;
• в отношении низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, дальтепарин, тинзапарин) действует частично (обычно до ~60% активности анти-Xa);
• неэффективен при передозировке фондапаринукса и прямых оральных антикоагулянтов.

При избытке протамина возможно обратное — собственный слабый антикоагулянтный эффект за счет влияния на тромбоциты и фибриноген.

Фармакокинетика

Начало действия: в течение 3–5 минут после начала медленной инфузии.

Пик эффекта: около 5–15 минут.

Продолжительность: ~1–2 часа (при повторном поступлении гепарина может наблюдаться «рикошет» антикоагуляции).

Распределение: преимущественно в плазме крови; связывается с гепарином с образованием неактивных комплексов.

Элиминация: быстрый распад до аминокислот (ферментолиз); комплексы выводятся ретикулоэндотелиальной системой.

Период полуэлиминации свободного протамина: около 5–10 минут.

Показания к применению

1. Нейтрализация действия нефракционированного гепарина после операций, процедур с экстракорпоральным кровообращением, при гемодиализе, катетеризации и др.
2. Лечение кровотечений или риска кровотечений при передозировке гепарина.
3. Частичная нейтрализация низкомолекулярных гепаринов при клинической необходимости (по решению врача).

Противопоказания

• Непереносимость любого из компонентов состава.
• Тяжелые анафилактические реакции на протамин в анамнезе.

С большой осторожностью (повышенный риск аллергических/анафилактоидных реакций):

• аллертия на рыбу;
• предыдущее или частое введение инсулина NPH/протамин-цинк;
• вазэктомия или бесплодие в анамнезе (возможны антитела к протамину);
• бронхиальная астма, тяжелые реакции на другие препараты;
• выраженная легочная гипертензия.

Побочные эффекты

Неблагоприятные реакции чаще возникают при быстром введении или превышении дозы. Возможны:

• падение артериального давления, покраснение, головокружение, холодный пот;
• брадикардия/тахикардия, боль за грудиной;
• одышка, бронхоспазм, повышение давления в легочной артерии, редкий отек легких;
• тошнота, рвота, ощущение жара;
• тяжелые анафилактоидные/анафилакcические реакции (нужна немедленная медицинская помощь).

Медикаментозные взаимодействия

Гепарин: целевое взаимодействие — нейтрализация.

Низкомолекулярные гепарины: частичное обратное действие; возможно повторное введение по показаниям.

Сочетание с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, НПВС) и другими антикоагулянтами повышает риск кровотечений — тактика определяется врачом.

Препараты, вызывающие гипотензию (анестетики, вазодилататоры), могут усиливать падение давления при введении протамина.

Алкоголь способен усиливать гипотензию и ухудшать контроль кровотечения; на период лечения и несколько часов после него от спиртного следует воздержаться.

Рекомендации по применению и дозировка

Препарат вводит только медицинский персонал медленно внутривенно (обычно не быстрее 5 мг/мин, часто в течение ≥10 минут; возможно разведение в 0,9% NaCl). Дозу рассчитывают по количеству и времени последнего введения гепарина/НМГ и контролируют по АСТ/АЧТВ.

Нейтрализация нефракционированного гепарина (УФГ)

• Ориентир: 1 мг протамина нейтрализует ~100 ЕД гепарина.
• Если гепарин введен в течение последних 30 мин, обычно требуется 1–1,5 мг на 100 ЕД.
• Если прошло 30–60 мин: 0,5–0,75 мг на 100 ЕД.
• Если прошло >2 ч: 0,25–0,5 мг на 100 ЕД.

При непрерывной инфузии ориентируются на количество гепарина, введенного за последние 2–3 ч.

Максимальная разовая доза чаще ограничивается 50 мг; при необходимости возможно дробное повторное введение под контролем коагуляции.

Нейтрализация низкомолекулярных гепаринов (пример: эноксапарин)

• Если прошло ≤8 ч после инъекции: 1 мг протамина на 1 мг эноксапарина.
• 8–12 ч: 0,5 мг протамина на 1 мг эноксапарина.
• При сохранении кровоточивости возможна повторная половинная доза. Эффект частичный.

Важно: препарат не действует при передозировке фондапаринукса и прямых ингибиторов тромбина/фактора Xa.

Передозировка

Симптомы: кровоточивость, удлинение времени свертывания, падение гематокрита/гемоглобина; при быстрой инфузии — выраженная гипотензия, коллапс, бронхоспазм.

Тактика лечения: немедленное прекращение введения, мониторинг гемодинамики, инфузионная поддержка, кислород, лечение анафилаксии по протоколу (адреналин, антигистаминные, ГКС), при кровотечении — локальный гемостаз, компоненты крови по показаниям.

Условия отпуска

Рецептурный препарат.

Правила хранения

Держать во флаконе в оригинальной упаковке, защищая от света. Не замораживать. Соблюдать температурный режим, указанный в инструкции производителя (как правило, комнатная температура в диапазоне 15–25 °C).

Применение в период беременности и лактации

Опыт ограничен. Протамин применяют только по жизненным показаниям.

Данные о проникновении в грудное молоко ограничены; при необходимости однократного применения решение о продолжении грудного вскармливания принимает врач.

Влияние на водительские навыки и работу с механизмами

Сам препарат вводится в стационаре; возможны кратковременная слабость, головокружение, падение давления. До полного восстановления самочувствия и разрешения врача не садитесь за руль и не работайте с механизмами (как минимум в день проведения процедуры).

Особые указания

Вводят медленно, под мониторингом АД, пульса, сатурации и лабораторных показателей свертывания.

При наличии факторов риска аллергии (рыба, инсулины с протамином, вазэктомия, тяжелые лекарственные реакции) врач может рассмотреть премедикацию и/или пробное медленное введение под усиленным наблюдением.

Возможен «рикошет» антикоагуляции после окончания действия протамина, если гепарин еще циркулирует; поэтому иногда требуются повторные небольшие дозы под контролем тестов.